VBAC: COSA SAPERE

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Il VBAC è una sigla in lingua inglese che indica il parto vaginale dopo un cesareo (Vaginal Birth After Caesarian).

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Fino a qualche anno fa si riteneva erroneamente che, dopo aver subito un TC, per una donna non fosse più possibile sostenere un parto vaginale, poiché si pensava che l'utero dopo il cesareo non fosse più in grado di sopportare le sollecitazioni meccaniche che comporta il travaglio di parto.

Si credeva infatti che l'incisione chirurgica dell'utero, e la sua conseguente cicatrizzazione, ne avessero irrimediabilmente compromesso la capacità di contrarsi e di resistere allo sforzo, e pertanto si reputava che durante il travaglio, l'utero cesarizzato si sarebbe quasi certamente lacerato in corrispondenza della cicatrice, con conseguenze devastanti per la madre e per il feto.

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Si è iniziato così a studiare, attraverso ricerche e studi eseguiti con metodo scientifico, le modalità ed i rischi associati al parto naturale dopo cesareo, attribuendogli il nome "VBAC" che ancora oggi viene comunemente utilizzato per indicarlo.

Con il tempo si è potuto appurare in modo certo ed inconfutabile che il rischio di rottura d'utero durante il VBAC è molto ridotto se l'assistenza al parto è prestata nel rispetto della fisiologia e dei tempi della mamma e del bambino.

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I fattori che determinavano un'alta incidenza di rotture uterine, infatti, erano associati all'abuso di pratiche di medicalizzazione del parto, come ad esempio le induzioni farmacologiche innecessarie o l'utilizzo di tecniche invasive per velocizzare il travaglio e l'espulsione (es. ventosa e manovra di Kristeller). Queste ed altre metodiche, delle quali è stato fatto un uso eccessivo nell'epoca del boom della medicalizzazione della gravidanza e del parto (a partire degli anni '50), hanno spesso causato danni iatrogeni alle donne ed ai bambini, portando alla conclusione che l'eccesso di medicalizzazione non apporta nessun beneficio alla salute materno infantile, ma anzi produce interferenze nocive alla fisiologia del parto e causa un aumento indesiderato delle percentuali di cesarei.

Anche le tecniche chirurgiche hanno fatto notevoli progressi rispetto all'epoca dei primi VBAC: l'incisione longitudinale o quella a "T", che attingevano il corpo uterino, sono state sostituite dal taglio trasversale del SUI, eseguito prevalentemente con tecniche poco invasive quali ad esempio il metodo Stark.

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Le evidenze scientifiche quindi hanno appurato in modo inequivocabile come il VBAC sia altamente raccomandabile in quanto più sicuro, per la mamma ed il nascituro, rispetto ad un cesareo ripetuto. La percentuale di rottura uterina durante il VBAC (comprendendo sia i casi di rottura che le più modeste deiescenze) è sovrapponibile a quella del parto di una primipara. E allora perché le donne trovano così tante resistenze nel realizzare un VBAC?

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Nei paesi anglosassoni il VBAC è considerato la normalità, e le donne precesarizzate vengono assistite senza nessuna distinzione rispetto alle primipare. In Italia purtroppo non è ancora così, troppo spesso operatori poco aggiornati ostacolano le donne che desiderano partorire naturalmente cercando di scoraggiarle, paventando rischi ingiustificati o adducendo problematiche organizzative delle strutture (vedi le scuse più frequenti per non assistere un VBAC).

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Il percorso verso il VBAC inizia con la presa di coscienza della donna di volere e potere mettersi al centro del proprio parto, assumersi in prima persona le responsabilità delle scelte inerenti la propria gravidanza, acquisire informazioni corrette e aggiornate per non dover delegare ad altri la gestione del proprio corpo. 

Un percorso di consapevolezza che si intraprende spesso subito dopo il cesareo, ancor prima di pensare ad una nuova gravidanza, nel quale Innecesareo si propone di fornire adeguato supporto e counselig, per favorire l'empowerment di tutte le donne.

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PERCHÉ SCEGLIERE UN VBAC?

Innanzitutto perché l’intera comunità scientifica è concorde sul fatto che il VBAC sia la scelta più sicura per madre e bambino, in termini di morbilità e morbosità. Considerando che i rischi di un VBAC sono equiparabili a qualsiasi altro parto, a ogni donna dovrebbe essere proposto il VBAC come prima scelta, piuttosto che un cesareo elettivo.

Vediamo in dettaglio quali sono tutti i vantaggi del VBAC per la mamma e per il nascituro.

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LE ORIGINI DELL'ASSOCIAZIONE

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Innecesareo ONLUS nasce ufficialmente domenica 11 novembre 2012 a Mantova, quando Francesca Alberti, la fondatrice, incontra la stampa per presentare la neonata associazione, la prima  in Italia rivolta ad offrire sostegno gratuito alle donne per evitare un cesareo innecessario.

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In un paese in cui il tasso dei cesarei sfiora il 40% sul totale delle nascite (a fronte del 5-15% indicato dall'OMS come indice medio di TC auspicabile) l’associazione Innecesareo è stata fortemente voluta dalla fondatrice. Francesca, una donna che dopo aver vissuto in prima persona, in giovanissima età, il trauma di un cesareo innecessario, ha intrapreso un percorso di crescita, umana e professionale, che l'ha condotta,  anche grazie alle esperienze delle gravidanze successive e dei successivi cesarei, alla consapevolezza che le Donne in gravidanza cercano aiuto e collaborazione, troppo spesso senza trovarli.

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Il cesareo viene frequentemente utilizzato con superficialità anche in assenza di reali indicazioni mediche, malgrado le evidenze scientifiche abbiano largamente dimostrato che il parto vaginale sia di gran lunga preferibile per tutelare la salute materno-infantile, sia a breve che a lungo termine. Le Donne arrivano troppo spesso al momento del parto con informazioni incomplete e con poca consapevolezza delle proprie capacità e dei propri diritti. Non vengono messe in condizione di espletare le proprie competenze (come partorire e allattare) e di vivere la maternità secondo i propri desideri, con consapevolezza e responsabilità, potendo esercitare la libertà di  scelta, sulla base di una corretta e completa informazione.

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Dal 2012 ad oggi Innecesareo ha raggiunto più di 6000 donne grazie all'omonimo Gruppo FB. Può contare su Volontarie che operano su tutto il territorio nazionale. Ha all'attivo due Convegni Nazionali con accreditamento di ECM, decine di incontri ed eventi formativi gratuiti rivolti alle Donne e agli operatori sanitari del settore materno infantile.

Oggi Innecesareo è una realtà conosciuta e apprezzata da molti (mamme e operatori) e si avvale di collaborazioni con professionisti di spicco che ne condividono il credo e gli scopi. 

FAQ

In questo paragrafo potrai trovare le risposte alle più comuni domande che riguardano il VBAC e la possibilità di partorire naturalmente dopo uno o più cesarei.

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• L'Istmocele può rappresentare un ostacolo al VBAC?

• Qual'è il tempo minimo che deve intercorrere tra il TC e il VBAC?

• Posso chiedere la partoanalgesia (epidurale) durante un VBAC?

• L'assunzione di Apermus e altri rimedi omeopatici può aiutarmi ad avere il VBAC?

• Mi è stata diagnosticata la Placenta Previa durante un controllo, questo mi potrà precludere il VBAC?

• Durante il VBAC potrebbe verificarsi una deiescenza o una rottura d'utero? Quali rischi si corrono?

• La misurazione dello spessore del SUI (Segmento Uterino Inferiore) può servire?

• Il rivolgimento per manovre esterne del feto podalico può essere eseguito su una donna precesarizzata?

• Quando la gravidanza arriva oltre termine è obbligatorio ricorrere al cesareo?

• È possibile praticare l'induzione in caso di VBAC?

• È possibile effettuare un parto podalico? Quali rischi si corrono?

• Il peso fetale elevato è una indicazione al cesareo?

• In presenza di giri di cordone intorno al feto è possibile partorire naturalmente?

• È vero che devo ripetere un cesareo perché si verificherà una sproporzione feto/pelvica e il bambino non riuscirà a passare dal canale del parto?

• Quali sono i pro e i contro sulla donazione del sangue cordonale?

• Quante ecografie in gravidanza devono essere svolte, e quando?

• Le scuse più frequenti (e fantasiose) per scoraggiare un VBAC

 Istmocele 

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Una delle spiacevoli conseguenze che può insorgere dopo un taglio cesareo è l’istmocele, Spotting in fase post mestruale, dolori addominali e , in alcuni casi, la difficoltà di intraprendere una successiva gravidanza possono far pensare alla presenza di un istmocele. Ma cos’è l’istmocele? E’ una sacca che si forma in prossimità della cicatrice uterina in cui si può accumulare del sangue mestruale per la conformità a tasca o essere sede di formazione di sangue e muchi. L’accumulo di sangue può impedire il passaggio dello sperma e rendere più difficile una gravidanza. I sintomi descritti, anche se si manifestano a distanza di anni dal taglio cesareo suggeriscono un controllo adeguato tramite ecografia transvaginale o isteroscopia al fine di localizzare la sede e l’entità del diverticolo e valutare il trattamento chirurgico. L’intervento non presenta particolari rischi e consente di trovare beneficio fisico e di agevolare il concepimento.

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 Tempo minimo tra TC e VBAC 

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Non esistono indicazioni nazionali (LGTCISS) in merito al tempo minimo tra un pregresso cesareo e il VBAC, nonostante questo molti professionisti e diverse strutture ospedaliere sono solite richiedere un intervallo minimo di 18/24 mesi. Alcuni studi riportavano un rischio minore di rottura uterina dopo un lasso di tempo di 18 mesi, che diminuiva ulteriormente ridotto dopo 24 mesi. Questi studi non sono stati comunque ritenuti significativi in termini di metodologia e di numerosità del campione. Di fatto, dopo sole sei settimane la cicatrice uterina, in assenza di complicazioni, è perfettamente marginata. Le linee guida Inglesi riportano testualmente che un intervallo superiore ai 12 mesi non è indice di esclusione dal vbac, infatti un recente studio ha dimostrato che un periodo inferiore ai 12 mesi non incrementa il rischio di rottura uterina ma può incrementare il rischio di parto pretermine.

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 Epidurale

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L’epidurale non è di per se controindicata durante il VBAC, poiché non ha influenza sul rischio di rottura uterina, ma la donna che ne intende fare uso, per gestire il dolore del travaglio, deve essere informata che l’uso della partoanalgesia può influire negativamente sul riconoscimento dei sintomi della rottura dell’utero, mascherandone quello principale, la variazione del dolore. Inoltre, nel caso  che una donna ritenga di desiderare un aiuto nella gestione del dolore, vanno fornite tutte le conoscenze ostetriche per allenire la sofferenze delle contrazioni. Ogni donna naturalmente ha una personale percezione del dolore, senza voler cadere nel luogo comune che le estremiste del parto naturale gioiscano dal provare dolore, esistono diversi strumenti per la gestione attiva del dolore. Un percorso personale volto a identificare le migliori modalità di gestione del travaglio, come tecniche di rilassamento evocalizzazioni o l’utilizzo del massaggio e del calore, può influire positivamente sui dolori del parto più dell’epidurale stessa.

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 Apermus e altri rimedi omeopatici

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Apermus è una miscela di rimedi omeopatici, talvolta la sua assunzione viene consigliata dall'ostetrica e/o dal ginecologo per ammorbidire il collo dell'utero, a partire solitamente dalle 36 settimane di gravidanza. Come tutti i rimedi omeopatici non ha indicazioni farmacologiche, ma come qualunque farmaco, prima dell'assunzione, in particolare in gravidanza, meglio chiedere consiglio all'ostetrica o al curante. Resta alla donna correttamente informata la scelta se assumerlo o no. 

L'olio di ricino è un potente lassativo che talvolta viene assunto a fine gravidanza per indurre l'inizio del travaglio. Agisce stimolando l'attività  intestinale che, di riflesso, può provocare una maggiore attività uterina. Tuttavia i pochi studi sull'uso dell'olio di ricino a questo scopo hanno dato risultati controversi. Sono frequenti gli effetti collaterali : diarrea, dolore addominale, spossatezza e disidratazione. La scelta di usare olio di ricino resta alla donna dopo averne valutato i reali rischi a fronte di benefici non ben documentati.

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 Placenta Previa 

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Il riscontro di placenta bassa nell'ecografia del primo trimestre è frequente, eppure la crescita dell’utero e del bambino con il proseguire della gravidanza favorisce la risalita della posizione della placenta nella maggior parte dei casi. La probabilità che la placenta bassa diventi previa è circa del 10% dei casi. Viene definita placenta previa major, la situazione in cui la placenta ricopre completamente il collo dell’utero, in questo caso è necessario praticare il taglio cesareo. Se invece la placenta si colloca ad una distanza maggiore di 2 cm dall'orifizio uterino, si verifica a 34 e a 36 settimane la distanza dal collo dell’utero con ecografia trans vaginale per valutare nel dettaglio le tempistiche e la modalità di parto. In caso di placenta previa possono presentarsi perdite di sangue durante la gravidanza, in tal caso sarebbe opportuno astenersi da rapporti sessuali, nel caso in cui le perdite ematiche siano considerevoli può essere necessario ricorrere al cesareo d’urgenza.

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 Deiescenza e rottura d'utero 

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La paura che ogni donna che ha alle spalle almeno un parto cesareo, nel valutare il VBAC, è il rischio della rottura dell’utero. Molti medici tendono a far credere che l’utero esploda mettendo a serio rischio la vita del bambino e della madre, ma soprattutto inducono le donne a credere che questo rischio sia elevatissimo. Le linee guida nazionali ed internazionali affermano che il VBAC è la scelta più sicura per la salute psicofisica di madre e bambino. È vero, il rischio di rottura è maggiore rispetto ad un cesareo elettivo, ma è del 0,5%. Ciò significa che si può verificare un caso ogni 200 VBAC. Rispetto al cesareo programmato, il rischio di isterectomia, trafusioni ed entometrite a seguito di un VBAC è equivalente. Va in ogni caso sottolineato che il cesareo d’urgenza a seguito di un tentato VBAC può comportare un rischio aumentato di complicazioni.

Fondamentale è distinguere, quanto si parla di questo rischio, tra cos’è una deiscenza e la vera e propria rottura dell’utero. La rottura dell’utero coinvolge tutti gli strati della parete dell’utero, può essere più o meno estesa, non necessariamente in corrispondenza della cicatrice.  In caso di deiscenza invece, il muscolo si separa ma la parte più esterna dell’utero rimane integra. Nello specifico la deiscenza uterina è una piccola apertura in corrispondeza della cicatrice uterina. E’ come un collant smagliato e ricucito che, in caso di eccessiva estensione, crea un piccolo buchino e ciò nonostante la calza è integra.

Inoltre è importante sapere che la rottura dell’utero è riconoscibile con una attenta osservazione del travaglio. I sintomi a cui prestare attenzione sono: Acuto dolore addominale, persistente tra le contrazioni; dolore localizzato in prossimità della cicatrice; anguinamento vaginale anomalo, cessazione della attività contrattile, variazione del battito fetale,  malessere materno, perdita della posizione del bambino, variazione della forma dell’utero. Questi sintomi solo raramente si presentano tutti insieme, mentre molte deiscenze possono essere del tutto asintomatiche.

Il rischio di mortalità fetale a seguito di rottura dell’utero  a seguito di un VBAC è bassissimo, 6 casi su 10000. In valore assoluto, il rischio di mortalità fetale non aumenta rispetto al rischio riscontrabile in qualsiasi altra gravidanza a seguito di altre complicazioni o patologie.

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 SUI (Segmento Uterino Inferiore)

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Attualmente non sono disponibili strumenti o modelli in grado di predire in maniera affidabile la rottura dell’utero, eppure può capitare che, in alcune  strutture, venga richiesta la misurazione del SUI come elemento di valutazione del VBAC.  Con il termine SUI si intende la misura ecografica dello spessore del segmento uterino. Prima di valutare questo esame, bisogna tener conto che, pur essendo riconosciuta la validità della tecnica di misurazione, non esistono al momento indicazioni attendibili sui criteri di valutazione. Le stesse Linee guida del Royal College of Obstetricians & Gynaecologist 2015 non considerano l’applicazione di questo metodo. Alcune donne potrebbero pensare che un ecografia in più non abbia controindicazioni, ma nel caso specifico del SUI, un valore senza interpretazione certa può innescare  delle reazioni di sfiducia incrementare le paure, al punto da influenzare la fiducia della donna nella sua capacità di partorire.

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 Rivolgimento feto podalico 

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Il rivolgimento podalico può essere eseguito anche dopo un pregresso cesareo. Questa manovra di solito viene pianificata a partire dalle 37 settimane, viene svolta in condizioni di assoluta sicurezza, in ospedale sotto constante controllo del benessere fetale (ecografica ed auscultazione del battito). Prima di eseguire la manovra, della durata di pochi minuti, si studiano la posizione fetale, soprattutto delle gambe, la posizione della placenta, si controlla il liquido e le dimensioni del bambino, per definire le dinamiche migliori per il rivolgimento. La manovra, nel dettaglio, consiste nel sollevare il sederino del bambino poggiando una mano sull’addome della mamma, dietro l’osso del pube. Dopo aver liberato il bambino dall’incavo del bacino, lo si aiuta a fare la capriola spingendo con un dito sulla nuca del feto. La manovra ha una alta probabilità di riuscita, superiore al 70% per le primipare, superiore al 90% dopo la prima gravidanza. Le controindicazioni sono estremamente rare. La donna va informata di questa possibilità prima di pianificare un cesareo elettivo per presentazione podalica. Le linee guida nazionali  ribadiscono l’importanza di valutare manovre di rivolgimento prima di programmare un cesareo, comunque non rpim dell 39 settimane. Una percentuale davvero piccola di donne riesce comunque ad avere un parto vaginale podalico.

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 Gravidanza oltre termine

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Di fatto, la gravidanza è da considerarsi fisiologica fino a 42 settimane compiute e una gravidanza dopo uno o più cesarei, in assenza di condizioni patologiche, è da considerarsi a tutti gli effetti fisiologica. Spesso però i protocolli ospedalieri prevedono la programmazione del cesareo elettivo per le precesarizzate, allineato alle tempistica del induzione di parto nelle altre gravidanza. L’induzione del travaglio aumenta il rischio della ruttura dell’utero, questo viene visto come un limite entro cui dover concludere la gravidanza. Di fatto ogni donna però deve essere adeguatamente informata, in primis, del suo ruolo attivo nella scelta in merito alle tempistiche e alle modalità di parto, no solo, deve essere a conoscenza che le stesse linee guida del protocollo al VBAC (linee-guida-parto-pregresso-cesareo AGOI) prevedono la valutate delle condizioni ostetriche e dello stato fisico della donna e del nascituro, caso per caso.  In assenza di ragioni specifiche, la donna debba essere informata della possibilità di attendere o di poter ricorrere all’induzione meccanica (amnioresi, catetere Foley), prima di pianificare un cesareo elettivo. Innecesareo fornisce a tutte le donne, cui il quadro clinico richieda un approfondimento specifico, i riferimenti ai protocolli e agli studi più aggiornati. L’informazione personale può influire positivamente sulle scelte che ogni donna che desidera un VBAC, si può trovare a dover compiere.

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 Induzione

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Frequentemente viene sottolineato dai professionisti che,  in caso di vbac, non si possa ricorrere all’induzione. Nonostante questa considerazione sia riportata come deterrente, volendo favorire la scelta verso un cesareo programmato, la controindicazione all’induzione può essere a tutti gli effetti un vero vantaggio per il successo del vbac. Come più volte ribadito nei credo della nostra associazione il rispetto della fisiologia del parto, il minimo ricordo ad interventi esterni, solo se necessari, sono di per sé, un vantaggio per la salute e il benessere al momento del parto, sia per la madre che per il bambino. Premesso ciò va altrettanto riportato che, in reale stato di necessità, l’induzione può essere valutata in alternativa ad un cesareo ripetuto, soprattutto in funzione dell’indicazione stessa per cui il parto dovrebbe essere anticipato. A ciascuna donna devono essere riportati i rischi legati all’induzione, facendo debita distinzione tra metodi da utilizzare, tenendo conto che metodi di induzione messanica al travaglio (amniotomia o catetre Foley) sono associati ad un rischio decisamente minore rispetto all’induzione farmacologica. Il ricorso all’induzione con prostinaglande o l’accellerazione di travaglio con ossitocina, può incrementare di due e tre molte il rischio di rottura uterina, inoltre si incementa del 1,5% la possilità di dover ricorrere nuovamente al cesareo. Il rischio di rottura dell’utero è stimato tra un intervallo del 0,15%-0,4% in caso di spontaneo avvio del travaglio, compreso tra 0,53% e 1,4% in caso di parto indotto e tra lo 0,9 e 1,91% in caso di accelerazione per mezzo di ossitocina.

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